Το σκάνδαλο θα μπορούσε να έχει αποφευχθεί» εάν οι γιατροί, οι υπηρεσίες και οι διαδοχικές κυβερνήσεις έδιναν προτεραιότητα στην ασφάλεια των ασθενών.